Защитники в системе ОМС. Страховые представители решают конфликты с врачами

Иркутянам рекомендуют обращаться в страховую медицинскую компанию для разрешения спорных ситуаций при получении медицинской помощи по ОМС – будь то превышение сроков ожидания услуги, недовольство качеством лечения или вовсе отказ в оказании медпомощи со стороны медорганизации. 

Все мы знаем одно из базовых конституционных положений: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь». Сегодня в реализации этого права всё большую роль играют страховые медицинские организации. Как осуществляется принцип основного закона России, рассказала директор Иркутского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед» Кристина Вилорьевна Сосова. 

- Кристина Вилорьевна, кто поможет защитить права застрахованных?

Кристина Сосова: Не секрет, что не все пациенты удовлетворены доступностью медицинской помощи и условиями ее оказания. Гражданам порой непросто разобраться в вопросах здравоохранения, но для этого есть помощники – страховые медицинские организации. Мы не только оформляем полисы ОМС, но и защищаем права пациентов на получение качественной медицинской помощи в установленные сроки. Например, срок ожидания приема участкового врача-терапевта не должен превышать 24 часов с момента обращения, врача-специалиста – 14 календарных дней. Лабораторные и большинство инструментальных исследований должны быть проведены в двухнедельный срок. Для таких сложных методов диагностики, как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), а также для плановой госпитализации, предельный срок ожидания не должен превышать 30 календарных дней. 

Статья по теме

Что гарантирует медицинская страховка?

- Часто ли пациенты сталкиваются с такими проблемами, которые не могут решить самостоятельно.  Могли бы привести пример такого случая?

- Каждый день мы сталкиваемся со множеством обращений застрахованных. Недавно наш застрахованный находился на лечении в медицинской организации в связи с закрытым внутрисуставным переломом большеберцовой кости. Врачом было рекомендовано провести операцию с использованием костного трансплантата «остеоматрикс». Данный материал был приобретен застрахованным за счет собственных средств. О том, что «остеоматрикс» может быть предоставлен бесплатно, пациенту стало известно по результатам проведенной страховыми представителями СОГАЗ-Мед экспертизы. Наши специалисты – юристы и специалисты по защите прав застрахованных – оказали необходимую помощь для восстановления прав застрахованного в досудебном порядке. В итоге с медицинской организации были взысканы денежные средства за приобретение костного трансплантата в размере 32 тыс. руб. Обращение пациента было удовлетворено.

- Расскажите подробнее о страховых представителях? Чем они могут помочь? 

- С 2016 года в системе ОМС РФ стартовал общенациональный проект по созданию института страховых представителей. Летом 2016 года начали работу страховые представители 1 уровня. Это специалисты контакт-центра страховой медицинской организации, предоставляющие гражданам справочно-консультационную информацию по типовым вопросам. С января 2017 года началась деятельность страховых представителей 2 уровня – специалистов страховых медицинских организаций, деятельность которых направлена на организацию информирования и сопровождения застрахованных граждан при оказании им медицинской помощи. C 1 января 2018 года начали функционировать страховые представители 3 уровня.

 - Чем отличается деятельность страховых представителей 3 уровня от 1 и 2?

- Деятельность страхового представителя 3 уровня существенно отличается от работы страховых представителей 1 и 2 уровней. Это сотрудники, прошедшие специальное обучение, - эксперты качества медицинской помощи, сопровождающие застрахованного на всех этапах оказания медицинской помощи. Они принимают участие в оперативном решении спорных ситуаций, возникающих непосредственно в момент оказания медпомощи застрахованным. При необходимости страховые представители 3 уровня проводят экспертизу качества лечения и определяют, нарушались права пациента или нет. Без сомнений, они играют важнейшую роль в процессе защиты прав застрахованных граждан.

Лицензия ОС № 3230 - 01 АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

Реклама