Иркутянам рекомендуют обращаться в страховую медицинскую компанию для разрешения спорных ситуаций при получении медицинской помощи по ОМС – будь то превышение сроков ожидания услуги, недовольство качеством лечения или вовсе отказ в оказании медпомощи со стороны медорганизации. Все мы знаем одно из базовых конституционных положений: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь». Сегодня в реализации этого права всё большую роль играют страховые медицинские организации. Как осуществляется принцип основного закона РФ расскажет директор Иркутского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед» Кристина Вилорьевна Сосова.
- Кристина Вилорьевна, кто поможет защитить права застрахованных?
- Не секрет, что не все пациенты удовлетворены доступностью медицинской помощи и условиями ее оказания. Гражданам порой непросто разобраться в вопросах здравоохранения, но для этого есть помощники - страховые медицинские организации. Мы не только оформляем полисы ОМС, но и защищаем права пациентов на получение качественной медицинской помощи в установленные сроки. Например, срок ожидания приема участкового врача-терапевта не должен превышать 24 часов с момента обращения, врача-специалиста - 14 календарных дней. Лабораторные и большинство инструментальных исследований должны быть проведены в двухнедельный срок. Для таких сложных методов диагностики, как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), а также для плановой госпитализации, предельный срок ожидания не должен превышать 30 календарных дней.
- Часто ли пациенты сталкиваются с такими проблемами, которые не могут решить самостоятельно. Могли бы привести пример такого случая?
- Каждый день мы сталкиваемся со множеством обращений застрахованных. Недавно наш застрахованный находился на лечении в медицинской организации в связи с закрытым внутрисуставным переломом большеберцовой кости. Врачом было рекомендовано провести операцию с использованием костного трансплантата «остеоматрикс». Данный материал был приобретен застрахованным за счет собственных средств. О том, что «остеоматрикс» может быть предоставлен бесплатно, пациенту стало известно по результатам проведенной страховыми представителями СОГАЗ-Мед экспертизы. Наши специалисты – юристы и специалисты по защите прав застрахованных – оказали необходимую помощь для восстановления прав застрахованного в досудебном порядке. В итоге с медицинской организации были взысканы денежные средства за приобретение костного трансплантата в размере 32 тыс. руб. Обращение пациента было удовлетворено.
- Расскажите подробнее о страховых представителях? Чем они могут помочь?
- С 2016 года в системе ОМС РФ стартовал общенациональный проект по созданию института страховых представителей. Летом 2016 года начали работу страховые представители 1 уровня. Это специалисты контакт-центра страховой медицинской организации, предоставляющие гражданам справочно-консультационную информацию по типовым вопросам. С января 2017 года началась деятельность страховых представителей 2 уровня – специалистов страховых медицинских организаций, деятельность которых направлена на организацию информирования и сопровождения застрахованных граждан при оказании им медицинской помощи. C 1 января 2018 года начали функционировать страховые представители 3 уровня.
- Чем отличается деятельность страховых представителей 3 уровня от 1 и 2?
- Деятельность страхового представителя 3 уровня существенно отличается от работы страховых представителей 1 и 2 уровней. Это сотрудники, прошедшие специальное обучение, - эксперты качества медицинской помощи, сопровождающие застрахованного на всех этапах оказания медицинской помощи. Они принимают участие в оперативном решении спорных ситуаций, возникающих непосредственно в момент оказания медпомощи застрахованным. При необходимости страховые представители 3 уровня проводят экспертизу качества лечения и определяют, нарушались права пациента или нет. Без сомнений, они играют важнейшую роль в процессе защиты прав застрахованных граждан.
- Что входит в компетенцию страхового представителя 3 уровня?
- В компетенцию страховых представителей 3 уровня входит: работа с письменными обращениями застрахованных граждан; анализ своевременности диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации; проведение экспертизы оказания медицинской помощи; участие в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент госпитализации; осуществление индивидуального информирования граждан в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования приверженности к лечению.
Основная цель деятельности страховых представителей 3 уровня – помощь и консультирование застрахованных в самых сложных моментах, требующих квалифицированного вмешательства и постоянного сопровождения. Именно такой метод является основой для реализации пациентоориентированного подхода в работе.
- Кристина Вилорьевна, Вы могли бы озвучить первые результаты работы страховых представителей 3 уровня?
- Пока рано давать какие-либо оценки, однако стоит отметить, что общая численность страховых представителей 3 уровня в СОГАЗ-Мед на начало февраля 2018 года уже составила более 300 человек по России. А количество обращений только в январе 2018 года составило более 1,8 тыс. Мы отслеживаем динамику обращений, и уже сегодня мы отмечаем, что их количество только увеличивается.
- Страховой представитель может оказывать влияние на пациента?
- Некоторые пациенты, к сожалению, сталкиваются с формальным отношением того или иного врача. Одной из задач страховых представителей 3 уровня является создание положительного опыта и дальнейшей мотивации граждан к прохождению лечения. Таким образом, страховой представитель играет скорее вспомогательную роль в ходе прохождения лечения.
- Как понять, что права пациента нарушаются? Когда обращаться к страховому представителю?
- Права застрахованного нарушаются, если у пациента требуют денежные средства за оказание медицинской помощи, в рамках программы ОМС; пациенту предлагают приобрести лекарственные препараты, назначенные врачом во время лечения в круглосуточном стационаре или дневном стационаре; нарушаются условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке; пациенту отказывают в оказании медицинской помощи в рамках ОМС.
Важно запомнить
Если Вы являетесь застрахованным СОГАЗ-Мед и у Вас возникли вопросы относительно качества медицинской помощи, Вы можете обратиться в круглосуточный контакт-центр СОГАЗ-Мед по телефону 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный). Также Вы можете получить консультацию в онлайн-чате, на сайте www.sogaz-med.ru или посетив один из офисов СОГАЗ-Мед.
Справка о компании
Страховая компания «СОГАЗ-Мед» осуществляет деятельность с 1998 года. Количество застрахованных – более 19 млн человек. Региональная сеть – более 600 подразделений в 40 субъектах РФ. СОГАЗ-Мед осуществляет деятельность по ОМС: контролирует качество обслуживания застрахованных при получении медпомощи в системе ОМС, обеспечивает защиту прав застрахованных граждан, восстанавливает нарушенные права граждан в досудебном и судебном порядке. Агентство «Эксперт РА» подтвердило рейтинг СОГАЗ-Мед на уровне А++, что говорит об исключительно высоком уровне надежности и качестве услуг компании.
Реклама
Защитники в системе ОМС. Страховые представители решают конфликты с врачами 
«Менеджеры здоровья». В Приангарье действуют 215 страховых представителей 
Ориентированы на пациентов. О правах и возможностях в ОМС в 2019 году 
В чем преимущества страхового медицинского полиса нового образца 
Помощники для пациентов. В Приангарье заработали страховые представители